第三章 月经期常见的异常

摘 要

本章系统梳理了月经期各类异常的核心要点，明确了不同异常情况的诊断流 程标准与个体化处理方案，强调了科学体重管理对预防和改善月经异常的重要性，为女性自我月经健康养成提供全面、规范的指导。

月经期常见异常情况包括周期节律异常、经量异常及经期长短异常。月经周期节律异常是月经常见的问题，包含月经频发、月经稀发、月经周期不规律三类。月经频发的定义存在国内外差异，国际妇产科联盟（FIGO）指南界定周期＜24天，中国指南为＜21 天，病因与异常子宫出血（AUB）一致，按“PALM-COEIN”分类，确定时需结合月经史及全身、妇科、辅助检查，处理措施根据病因和生育需求采用药物、宫内缓释系统或手术等方式。FIGO 指南定义月经稀发为周期＞ 38 天，我国定义为＞35 天，女性的内分泌系统疾病是其主要原因，确定需结合病史与各类检查，部分月经稀发女性无需处理，如需处理者可采用药物或手术治疗。月经周期不规律指周期变异超出标准，经间期出血是其特殊类型，病因与 AUB 相关，确定需详细询问病史并结合体格检查和辅助检查，处理根据症状轻重采用观察、药物或手术。经量异常分为月经过多与月经过少。最新观点月经过多已摒弃既往失血量＞80ml 的界定，更关注失血过多对女性生活质量的影响。病因包括结构性病变、内膜局部凝血纤溶异常及医源性因素等，处理包括去除病因，药物及手术等。月经过少也不再强调失血量＜5ml，以女性自我感觉经量明显减少为诊断标准，病因主要与卵巢功能、神经内分泌轴、营养状况等相关，诊断原则需全面了解病史并完成各类检查，部分月经过少女性可以选择观察，其他可根据病因和生育需求进行药物治疗或手术。经期相关异常中，国内外最新指南已不再保留经期过短的概念，对经期延长的界定为 FIGO 指南为＞8 天、我国指南为＞7 天，其原因、表现和处理等可参考月经频发相关内容。已有明确的循证医学证据表明体重异常会影响女性的月经健康，体重过重、过轻或波动过大均可能引发异常。体重通过调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能影响月经，多种介质参与该调节过程。体重过重易导致月经初潮过早、稀发等异常，常与多囊卵巢综合征相关，还会增加相关疾病风险；体重过轻则影响激素分泌，导致初潮推迟、闭经等，体脂率需达到一定标准才能维持正常月经；体重剧烈波动会导致激素紊乱，引发周期紊乱、闭经等。为此，体重管理与维护月经健康密切相关，女性需通过合理饮食、适度运动、缓慢调整体重等方式科学管理体重，必要时结合行为干预。

关键词：月经周期节律异常；经量异常；经期长短异常；

体重管理与月经健康月经异常是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中任何一项不符合、源自子宫腔的异常出血。妇产科学专业术语称之为异常子宫出血（AUB），AUB 是妇科临床常见的症状和疾病。

第一节 周期节律异常

一、月经频发

国内外指南对于月经频发的定义稍有不同，2018 年国际妇产科联盟（FIGO）指南将月经周期＜24 天定义为月经频发。我国则采用 2022 年《中国异常子宫出血诊断与治疗指南》，将月经周期＜21 天定义为月经频发。

（一）病因及分类

月经频发作为 AUB 的一种类型，其病因与 AUB 基本一致。AUB 的病因主要分为两大类 9 个类型。按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”，其中，“PALM"存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）病理学方法明确，而“COEIN”多无明显的子宫结构性改变。这些病因既可以是引起月经异常的单一因素，也可多因素并存，有时还存在原发病导致的其他临床表现（见表2-3-1）

表 2-3-1 FIGO 异常子宫出血（AUB）病因分类

（二）诊断流程

结合规律性月经及月经周期即可诊断为月经频发。详细询问女性月经改变的情况。了解其月经史、婚育史、避孕措施，既往有无血液病、肝病、高血压及甲状腺功能异常以及激素类药物的用药史等。并结合以下的相关检查后综合判断。

1. 全身查体：包括体重、身高、是否溢乳、体毛分布、腹部包块性征发育状况等。

2. 妇科检查：经阴道或经肛门进行妇科检查，了解宫颈及盆腔情况，排除阴道及宫颈出血。

3. 辅助检查：包括血常规、盆腔超声、尿液或血清妊娠试验、基础体温测定、性激素、甲状腺功能测定、凝血功能；根据病史及体格检查酌情行内分泌相关检查、肿瘤指标、核磁共振成像、子宫内膜活检等特殊检查也有助于诊断。

（三）治疗原则

根据病因及是否有生育需求对月经频发的女性进行规范处理，目的是调整月经周期，维持正常月经功能，完成生育。针对月经频发的病因采用安全、有效、个体化的治疗方案，女性的生活质量。

1. 药物治疗

（1） 周期性孕激素撤退法：可选择地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮或黄体酮，连用 10～14 天，停药后有规律的撤退性出血，建议应用 3 个周期。

（2） 口服避孕药：适用于无生育要求的排卵障碍所致月经频发女性，既可以调整周期，还能达到避孕的效果。如有高雄激素表现（如痤疮、油性皮肤、多毛等）女性，可用达英-35（一种具有抗雄激素火星的避孕药）治疗。但对于 40岁以上、有血栓病史和血栓高危的女性不推荐使用口服避孕药。

（3） 雌孕激素序贯治疗：如克龄蒙和芬吗通都是含有雌孕激素的药物，可用于任何年龄的女性，使其月经规律，具体使用要在医生指导下进行。

（4） 促排卵治疗：适用于有生育要求的月经频发女性。常用促排卵药物包括氯米芬和来曲唑。

（5） 其他药物：促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）可用于治疗子宫腺肌病、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜不典型增生等引起的月经频发。非留体类抗炎药物（NSAIDs）常用于伴有子宫腺肌病的月经频发女性。

2. 放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）：LNG-IUS 可用于育龄期有避孕需求女性，对于月经频发相关的器质性疾病，如子宫内膜不典型增生、子宫平滑肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等均有良好的效果。左炔诺孕酮可使子宫内膜变薄、子宫内膜腺体萎缩。

3. 手术治疗：对有明显器质性疾病的月经频发且药物控制不佳的女性可以选择。

（1） 子宫内膜诊刮术：可用于频发出血且出血量多的女性，特别是年龄大于 40 岁的肥胖女性，子宫内膜诊断性刮宫术可以帮助其早期确定子宫内膜息肉及其他的子宫内膜病变。

（2） 宫腔镜手术：宫腔镜有助于明确月经频发女性子宫内膜情况。宫腔镜检查前行宫颈管搔刮，了解宫颈是否有病变，宫腔镜时发现宫腔内膜异常的病变，可同时行手术，如子宫内膜息肉摘除术、子宫黏膜下肌瘤电切术和子宫内膜部分切除术等。

（3） 全子宫切除术：如果以上治疗措施均无效，对于无生育要求、月经频发伴经量过多，甚至引起严重贫血等或者怀疑有恶变女性，可选择全子宫切除术。

二、月经稀发

国内外对月经稀发的月经周期时间的界定有差异，2018 年 FIGO 指南将月经周期＞38 天定义为稀发。我国采用 2022 年《中国异常子宫出血诊断与治疗指南》，将月经周期＞35 天定义为月经稀发。

（一）病因主要为内分泌系统疾病，包括下面几方面：

1. 下丘脑和垂体功能的异常：如下丘脑和垂体的肿瘤、炎症、外伤、手术和放疗等可导致促性腺激素或释放激素分泌或调节异常可引起月经稀发，最常见的是高 乳素血症。

2. 卵巢功能异常：如早发性卵巢功能不全、多囊卵巢综合征（PCOS）、围绝经期也会造成月经稀发。部分卵巢肿瘤具有特殊的分泌激素功能，其中最常见的就是性索间质肿瘤，可分泌异常激素（如雄激素）引起月经稀发。

3. 其他内分泌性疾病：如库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤、异位促肾上腺皮质激素肿瘤等均可能引起高雄激素血症，从而导致月经稀发。

4. 其他原因：甲状腺、肾上腺或肝、肾功能异常、体重剧烈变化、神经性厌食、过度运动、药物等也可能引起月经稀发。

（二）诊断流程

根据女性年龄，详细询问月经史以及有可能影响月经周期的精神因素、环境改变、体重变化、运动情况、既往病史、用药情况等情况。并完成下面的检查后综合判断。

1. 体格检查：测量体重和身高，计算体重指数（BMI），检查皮肤情况、体毛分布和乳房情况。高 乳素血症女性常有溢乳表现；高雄激素女性可表现为肥胖，多毛、痤疮及黑棘皮症等。

2. 常用的辅助检查：盆腔超声（典型 PCOS 可有卵巢多囊样改变），基础体温测定，经前第 5～9 天检测血孕酮水平以判断有无排卵，早卵泡期测定血黄体生成素（LH）、促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、 乳素（PRL）以评估卵巢功能。

3. 特殊检查：有 PRL 升高时应进行垂体核磁共振检查以明确是否存在垂体肿瘤，考虑 PCOS 女性应该检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验。考虑肾上腺疾病应检测硫酸脱氢表雄酮（DHEA-S）和 17α-羟孕酮。考虑卵巢来源肿瘤可行盆腔 CT 或核磁共振检查，卵巢静脉采血等。

（三）治疗原则

对于排卵功能正常且无生育要求女性，可无需处理。部分女性虽然月经稀发但周期规律，亦可无需处理。对于由于体重剧烈变化、神经性厌食、过度运动、药物等引起月经稀发者，可针对原因处理。其他情况主要针对引起月经稀发的病因及是否有生育需求进行相应治疗。

1. 促排卵治疗：适用于有生育要求但存在排卵障碍的女性。

2. 周期性孕激素撤退法：适用于无子宫内膜癌高危因素女性，周期性孕激素撤退法可使月经规律。可选择的药物包括地屈孕酮、醋酸甲羟孕酮或黄体酮，连用 10～14 天。

3. 口服避孕药：月经稀发女性由于子宫内膜持续受到雌激素作用，且无孕激素保护，有子宫内膜异常增生和癌变的风险，可周期性口服避孕药以保护子宫内膜。适用于无生育要求的排卵障碍女性，尤其是 PCOS 且有高雄激素表现女性。

4. 雌孕激素序贯治疗：对于青春期、早发性卵巢功能不全、围绝经期女性可以采用雌孕激素序贯治疗。

5. 手术治疗：适用于有子宫内膜癌高危因素怀疑有子宫内膜恶变女性，以明确是否存在子宫内膜病变。包括子宫内膜诊刮术、宫腔镜手术并行病理检查。

对于无生育要求且伴有息肉不典型增生或恶变者，建议行全子宫切除术。

6. 保留生育功能：对于存在子宫内膜不典型增生，但年轻、要求保留生育功能的女性，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗，也可应用 GnRHa 和 LNG-IUS。期间应同时管理子宫内膜癌高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗。需要注意的是经治疗后，子宫内膜病变逆转后积极完成生育。

7. 原发病治疗：溴隐亭用于治疗高乳素血症，存在垂体肿瘤导致压迫症 状女性必要时考虑手术和放射治疗。对于由肾上腺疾病或肿瘤、甲状腺疾病等造成的月经稀发的治疗原则参照相关临床指南。

三、月经周期不规律

月经周期变异是指最短周期与最长周期之差。现有的证明表明月经周期变异与年龄有关：18～25 岁人群月经周期变异≤9 天；26～41 岁人群月经周期变异≤7 天；42～45 岁人群月经周期变异≤9 天。2018 年 FIGO 指南将月经周期变异≥8～10 天定义为月经周期不规律。我国 2022 年指南将 1 年中周期之间变异≥7天定义为月经周期不规律。经间期出血属于经周期不规律的一种特殊类型，指有规律的、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周期固定时间发生的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。

（一）病因

月经周期不规律的病因同 AUB（表 2-3-1）。育龄期及围绝经期女性出现月经周期不规律最常与 AUB-O 有关。而周期性的经间期出血中 95%女性有排卵，可能与月经中期排卵后不久血中 E2 水平下降有关。非周期性的经间期出血通常与非恶性病变有关，如黄体功能不足、排卵期出血、阴道炎、慢性子宫颈炎、子宫内膜炎、宫颈或子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症、剖宫产术后子宫瘢痕缺损相关，但有时也可提示可能宫颈癌或子宫内膜癌等恶性病变。

（二）诊断流程

详细询问病史，包括月经史、出血时间、出血量、伴随症状、是否有性生活、避孕措施、是否应用宫内节育器、既往史、用药史、手术史等；并进行全身查体及生殖系统检查，重点检查外阴、阴道、子宫颈、子宫及附件，排除局部病变，并结合相关的进一步检查进行判断。

1. 辅助检查：尿液或血清妊娠试验除外妊娠；基础体温测定对照经间期出血日，可了解出血是否在卵泡期、排卵期或黄体期；盆腔超声；血常规；性激素六项；甲状腺功能。

2. 特殊检查：对于怀疑慢性子宫内膜炎或担心存在子宫恶性肿瘤的经间期出血女性可行子宫内膜取样。

（三）治疗策略

偶尔出现的排卵期出血且出血量少者，一般无需特殊处理，注意休息、调整生活方式。其他常用治疗方法包括：

1. 周期性孕激素撤退法：黄体功能不全者后半周期补充孕激素，调节黄体功能。

2. 口服避孕药：对于无生育需求女性，如经间期出血较多或影响生活，可短期使用口服避孕药。

3. 手术治疗：存在子宫结构性病变女性针对病因进行相应治疗。宫腔镜摘除子宫内膜息肉。根据肌瘤大小、位置、症状及生育需求行宫腔镜或腹腔镜或开腹行子宫肌瘤剔除术或全子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕憩室行瘢痕切除或修补术。

4. 其他药物：GnRH-a 可用于治疗由于子宫腺肌症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等引起的月经周期不规律女性。出血量大时，可使用氨甲环酸等止血药物。长期出血导致贫血者纠正贫血，必要时输血。

第二节 经量异常

一、月经过多

既往月经过多定义为每个月经周期失血量＞80ml。但目前已摈弃此定义。推荐采用英国国家卫生与临床优化研究所指南的定义，指月经期失血过多，影响女性的身体、社交、情绪和（或）日常生活质量。无论是否存在贫血，只要影响女性的生命质量，即可诊断月经过多。

（一）病因

月经过多可因存在结构性疾病而引起，也可是无结构性病变的异常子宫出血。发生月经过多，首先需明确排除是否存在结构性病变。

1. 结构性病变：首先需除外是否存在子宫肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异常增生，子宫内膜息肉，生殖器炎症，肿瘤等器质性病变，还需要除外是否存在其他内分泌方面的疾病，如甲状腺功能，肾上腺功能等。除外是否存在导致凝血功能异常的内科疾病，如血小板疾病，再生障碍性贫血，白血病，肝脏疾病等。

2. 子宫内膜性局部凝血和纤溶异常：可能存在调节子宫内膜局部凝血功能（前列腺素失衡和纤溶系统亢进）的机制异常。

3. 医源性因素：因其他疾病而服用抗凝药物或采取宫内节育器避孕者，均可能发生月经过多。

此外，动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，以及其他一些尚未阐明的因素也可能导致月经过多。

（二）诊断流程

应详细询问病史，了解月经状况，初步排除是否存在有关器质性病变。此次月经过多是偶发事件，如发生于比赛，剧烈运动后，还是长期月经异常导致的月经过多。询问是否使用宫内节育器或性激素史，除外因医源性因素引起的出血。

1. 体格检查：全身查体和妇科检查，了解宫颈及子宫状况，除外是否存在相关的器质性病变。注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。

2. 辅助检查：查血常规，凝血、了解贫血程度，同时初步了解是否存在血液系统疾病。人绒毛膜促性腺激素（hCG）、性激素、甲状腺功能、肾上腺功能等相关检测。盆腔超声，除外是否存在子宫肌瘤，尤其粘膜下肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜息肉等可能引起月经量多的疾病。子宫血管造影其、盆腔 CT 及 MRI 有助于诊断子宫动静脉畸形。

（三）治疗原则

有结构性病变的月经过多女性，去除病因治疗后就可缓解症状，达到治愈的目的。进行对症治疗，如贫血女性予补充铁剂。严重贫血者必要时需输血或新鲜血浆以改善凝血。对无结构性病变的月经过多女性：LNG‑IUS 适用于近期无生育要求者；氨甲环酸等止血药可用于激素治疗有禁忌或想尽快怀孕的女性；复方口服避孕药也可用于治疗月经过多女性，周期性使用可以使女性月经量减少 40%～50%，单纯孕激素用于治疗月经过多，可每次月经周期第 5 天开始，共服用 20 天。如药物治疗无效，或因某种疾病或因素不能进行上述治疗，或怀疑有内膜病变者，可考虑诊断性刮宫止血；对于无生育要求者，可以考虑子宫内膜剥除技术（热波、微波、射频等）；对于子宫动静脉畸形、出血严重者，可选择性子宫动脉栓塞术，如果以上处理均无效，可考虑全子宫切除。

二、月经过少

既往认为每个月经周期失血量＜5ml 为月经过少，目前已不再强调失血量。只要女性自我感觉月经量较以往明显减少，表现为点滴出血、时间缩短，通常 1次月经总量不能浸透 1 张日用卫生巾。即可诊断为月经过少。

（一）病因及危险因素

1. 卵巢雌激素分泌不足：卵巢功能减退而导致雌激素分泌不足，可能是卵巢功能衰竭的前兆，最终可能发展到绝经。

2. 下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常：长期的精神压抑、精神紧张或遭受重大精神刺激和心理创伤导致。因原发性神经内分泌轴功能失调引起。

3. 长期营养不良：多见青春期女性因减肥、节食而导致体内脂肪含量过少，致使雌激素合成障碍而影响月经量，甚至发生闭经。还有恶性肿瘤等消耗性疾病导致严重营养不良而发生月经过少。

4. 重度炎症或特殊炎症：如盆腔结核感染等引起子宫内膜损伤，导致内膜丧失生长修复能力，甚至发生宫腔粘连。

5. 手术因素：宫腔手术创伤导致子宫内膜损伤，甚至宫腔粘连，导致内膜对正常激素不反应。如多次人流手术、诊断性刮宫等宫腔手术操作导致子宫内膜损伤，部分或完全丧失生长修复能力。

（二）诊断流程

了解女性的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、测身高、体重、计算体重指数，了解饮食、生活状况，是否进行过宫腔操作等可能引起月经过少的病史。排除内分泌疾病或凝血功能异常疾病病史，及近期有无服用干扰排卵的药物或避孕药等，是否有精神异常、多次刮宫史、结核病史等。并完成下面的检查后综合判断。

1.  体格检查：检查有无贫血、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、PCOS 及出血性疾病的阳性体征。妇科检查应排除阴道、宫颈及子宫病变。

2.  辅助检查：血常规、凝血功能排除血液系统疾病；尿或血妊娠试验除外妊娠；盆腔超声了解子宫内膜厚度及回声，以明确有无宫腔占位性病变及其他生殖道器质性疾病等；基础体温测定；性激素水平测定，早卵泡期测定雌激素水平，了解卵巢功能状况，黄体中期测定雌激素及孕酮，可确定有无排卵及黄体功能；甲状腺功能；有相关迹象时进行结核菌素实验等以排除结核病等感染性疾病；必要时进行子宫输卵管造影术或宫腔三维超声，排除是否有宫腔或宫颈粘连，子宫内膜结核的可能；有相关迹象时行诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫以了解子宫内膜情况，宫颈及宫腔探查，除外宫颈及宫腔粘连的可能；子宫内膜采样，取得内膜病理，以除外子宫内膜结核的可能。

（三）治疗策略

月经过少是否需要处理取决于症状是否可能影响女性生活及是否有生育，根据病因及有无生育要求来选择治疗方案。如经过全面检查，证实卵巢功能，排卵及子宫内膜均无病变，也未发现有其他器质性病变女性无需任何治疗。存在宫颈或宫腔粘连，但未造成经血不畅症状，且没有生育要求，亦可不处理。因卵巢功能减退异常导致者，因目前暂无有效改善卵巢功能方法，有生育要求者，鼓励积极试孕，无生育要求者，无需治疗。其他疾病引起者积极治疗原发病，如结核导致月经过少者，应行规范抗结核治疗。其他常用的治疗方法包括：

1. 周期性孕激素撤退法：如存在排卵障碍，但无生育要求者，可定期周期性孕激素撤退治疗。

2. 大剂量雌激素治疗：如因宫腔操作引起子宫内膜受损或内膜过薄，可行大剂量雌激素治疗。

3. 促排卵治疗：适用于有生育要求女性，促排卵帮助女性完成生育。

4. 手术治疗：如女性有生育要求，存在宫颈或宫腔粘连，粘连造成经血不畅等情况，可尝试行宫腔镜手术，松解粘连。

生活方式调整对月经过少的防治非常重要，如因营养不良等原因导致者，建议增加营养，增加体重等生活方式调整。

第三节 经期过短和经期延长

过去，我国和 FIGO 指南均认为经期长度＜3 天为经期过短，但国内外最新指南均已不再保留经期过短概念。国内外指南目前尚未就经期长度的正常下限达成共识，FIGO 指南将经期长度＞8 天定义为经期延长，我国指南将经期长度＞7天定义为经期延长。经期延长通常（但不一定）会引起月经过多。经期延长的病因、诊断流程、评估及治疗策略详见前文“月经频发”一节。

第四节 体重管理与月经异常的关系

体重管理与月经异常密切相关，体重过重、体重过轻或体重波动过大都可能引起月经异常。基于人种特点、体脂分布和健康风险阈值的不同，不同国家和地区对于 BMI 分类定义上略有不同（见表2-3-2）

表 2-3-2 不同国家和地区对于体重指数（BMI）分类定义（kg/m²）

一、体重与月经生理的关系

体重对于维持正常月经发挥着重要作用，其核心是通过调节下丘脑—垂体—卵巢轴功能。下丘脑产生以脉冲形式释放的促性腺激素释放激素（GnRH），GnRH作用于垂体使其分泌促性腺激素（Gn），包括 FSH 和 LH。FSH 和 LH 调节卵巢雌、孕激素的生成，卵巢产生的雌、孕激素使子宫内膜发生周期性变化，又对下丘脑和垂体产生反馈调节作用，从而使月经周期周而复始的规律发生，多种介质参与其中（见表 2-3-3）。

表 2-3-3 调节下丘脑—垂体—卵巢轴的关键介质

GnRH，促性腺激素释放激素；NPY，神经肽 Y；POMC，前阿黑皮素原；α-MSH，α-黑素细胞刺激激素

二、体重过重与月经异常

超重和肥胖与月经异常之间存在明确的关联，超重和肥胖导致的月经异常包括月经初潮过早、月经稀发、月经过多或月经不规律。据文献报道，肥胖成人中月经不规律的患病率为 30%～36%，肥胖儿童较非肥胖儿童月经异常的风险几乎加倍。青少年肥胖还增加日后月经不规律和罹患 PCOS 的风险，未来出现排卵功能障碍、闭经、生育能力下降，以及心血管疾病和代谢综合征的风险增加。肥胖还会增加成年后患激素依赖性肿瘤的风险。这些效应可能与肥胖相关的生殖激素调节的改变有关。过多的脂肪组织会增加雄激素向雌激素的芳香化作用。胰岛素抵抗引起的胰岛素升高会降低肝脏产生的性激素结合球蛋白水平，增加体内游离睾酮水平，并直接促进卵巢和肾上腺合成并分泌雄激素的，从而导致初潮提前、排卵障碍和月经异常。

许多超重、肥胖和月经异常之间联系是在 PCOS 的背景下进行的，PCOS 主要表现为高雄激素血症和排卵功能障碍，据观察，PCOS 女性具有快速的 GnRH脉冲，这可能是 GnRH 脉冲系统对孕酮抑制作用产生抵抗的结果。导致 LH 优先分泌和相对 FSH 缺乏，LH 刺激卵泡膜细胞产生雄激素，抑制卵泡发育和产生排卵障碍。此外，PCOS 还经常与肥胖和胰岛素抵抗相关，50%～80%的 PCOS 女性存在肥胖表现。PCOS 女性和超重肥胖女性出现月经异常的表型重叠可能是由于高胰岛素血症、雄激素水平升高和性激素结合球蛋白降低的共同所致。支持这一点的是，肥胖会加剧 PCOS 女性的胰岛素抵抗，而减肥已被证明可以改善 PCOS女性的月经异常和高雄激素表现。同样，胰岛素增敏药物，如二甲双胍和噻唑烷二酮类药物，已被证明对改善 PCOS 女性的排卵障碍有益。而在没有 PCOS 的情况下，肥胖个体亦可能会导致高雄激素血症或月经异常。肥胖还与慢性低度炎症有关，肥胖使脂肪细胞促炎细胞因子表达增加，从而激活包括 NF-κB、JNK 和 IKK-β 等炎症信号分子通路。营养过剩还进一步促进细胞内炎症小体激活和氧化应激，促进胰岛素受体底物的丝氨酸磷酸化来干扰胰岛素受体信号传导，从而损害下游胰岛素作用，并导致胰岛素抵抗。

三、体重过轻与月经异常

体重过轻同样影响下丘脑—垂体—卵巢轴的调节，下丘脑—垂体—卵巢轴功 能障碍会导致雌激素水平低下，可引起月经异常，雌激素水平低会进一步对骨骼健康、性成熟、性功能和生育能力产生负面影响。体重过轻引起的月经异常可表现为月经初潮推迟、月经稀发、闭经、经量减少、月经不规律。对我国青少年学 生的调查显示，体重过轻女生月经初潮年龄明显迟于正常体重和超重或肥胖女生，与正常体重青少年女性相比，体重过轻女性仅有15%能在≤16 岁出现月经初潮。低体重女性的绝经年龄提前了 0.09 年。体重过轻常与体脂率过低相关，而体脂对于维持正常月经具有重要意义，人体体脂最低达 17%才能出现月经初潮，月经规律性的维持则需体脂达到 22%。

体重过轻常伴随着能量摄入不足，其引起的月经异常在专业舞者及运动员中常见，被称为“女运动员三联征”，表现为能量摄入不足（伴或不伴饮食失调）、月经不规律和骨密度降低。

四、体重波动与月经异常

月经周期正常的女性体重发生剧烈变化会使体内激素水平剧烈波动，导致月经周期紊乱、经量异常。继发于过度进行节食减肥的继发性闭经在年轻女性中很常见，被称为功能性下丘脑闭经（FHA），主要通过下丘脑—垂体—肾上腺轴和卵巢进而影响类固醇激素生成以及雌激素分解代谢引起。这类女性通常还合并焦虑和心境障碍。FHA 女性由于雌激素水平低下，其出现骨密度降低、不孕、性功能障碍和泌尿生殖系统症状的风险增加。此类女性需要增重至月经正常是的 BMI后才能恢复月经。大多数情况下，生殖功能也会随之恢复，骨密度也会有增加，但骨量不一定能达到正常水平。值得注意的是，FHA 为排除性诊断，新发闭经女性应首先排除其他原因。

体重过度增加（超重）与月经的关系见上文“体重过重与月经异常”。

五、女性应科学管理体重

1. 合理饮食：均衡摄入蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，避免极端节食或高糖、高脂肪饮食。控制热量摄入，保持能量平衡，避免过度节食或暴饮暴食。在可能的情况下，可咨询营养师，制定个体化的饮食方案，并使用体重管理工具。

2. 适度运动：成年人应每周至少进行 150～300 分钟的中等强度或 75～150分钟的高强度有氧运动，以及每周 2 天或以上的抗阻运动或肌肉强化活动，超重和肥胖者则应进行更高水平的锻炼，以抵消肌肉量的损失，但应避免过度运动。

3. 缓慢减重：减重速度控制在每周 0.5～0.75kg，避免快速减重。若体重过轻，需逐步增加体重至健康范围。

4. 调整生活方式：规律作息，保证充足睡眠。

5. 行为支持：若女性有不规则饮食行为或偏执体像看法的病史，以及抵触减少运动和/或增加体重，建议采用行为干预。制定策略和强化的心理支持也是体重管理的一个重要组成部分。

结 语

月经异常是女性生殖健康领域常见且复杂的问题，它直接反映了女性内分泌系统与生殖器官的功能状态。一些情况下，月经周期的一定波动是生理适应性的表现，区分月经的生理波动和实际异常可以避免过度干预或延误处理。通过科学管理可调控因素，多数月经紊乱可获得改善，但持续异常（＞3 个月）或伴有疼痛、大量出血等症状时，应及时寻求医学专业评估和处理。月经异常并非孤立存在，其可能还涉及从生殖系统疾病到凝血功能障碍等因素。结合详尽的症状询问、全面的体格检查以及必要的辅助检查是实现对女性月经异常精准管理的基石。针对不同类型的月经异常，处理原则强调个体化，处理方法涵盖病因处理、药物治疗以及手术等。了解月经异常的常见类型、潜在原因及科学应对策略，对于每一位女性都至关重要，其有助于消除对月经变化的无谓恐慌，学会识别需要就医的警示信号，从而能够主动和及时地寻求专业医疗帮助。对月经异常治疗策略的核心目标不仅是控制异常出血、调整月经周期，更要致力于保护女性生育力和改善女性的生活质量。其中，体重管理是影响月经健康的一个关键且可调节的因素。体重过重、过轻或剧烈波动，都会通过影响下丘脑—垂体—卵巢轴的精密调控，干扰关键激素水平的平衡，从而导致月经初潮时间异常、周期紊乱、排卵障碍等问题。超重和肥胖与 PCOS 及胰岛素抵抗关系密切，常导致月经稀发或闭经；而体重过轻，尤其是伴随低体脂率，易引发功能性下丘脑性闭经。因此，通过均衡营养、适度运动、积极生活方式及必要的行为支持来科学管理体重，为预防和改善月经异常的提供支持。维持健康的体重和生活方式，不仅是维护月经规律、保障生殖健康的重要方法，也是提升女性整体身心健康水平的重要基石。

参考文献

[1] Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet, 2018 Dec; 143(3): 393-408.

[2] 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组. 异常子宫出血诊断与治疗指南（2022 更新版）. 中华妇产科杂志, 2022, 57(7): 481-490.

[3] Barros BS, Kuschnir M, Bloch KV, et al. ERICA: age at menarche and its association with nutritional status. J Pediatr (Rio J), 2019, 95(1): 106-111.

[4] Wu J, Jacobson-Dickman E. The impact of nutrition, exercise, and pharmacotherapy on menstrual health in adolescents with overweight and obesity. Nutrition, 2026Mar; 143: 113021.

[5] Castillo-Martínez L, López-Alvarenga JC, Villa AR, et al. Menstrual cycle length disorders in 18- to 40-y-old obese women. Nutrition, 2003Apr; 19(4): 317-20.

[6] Itriyeva K. The effects of obesity on the menstrual cycle. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2022 Aug; 52(8): 101241.

[7] Elizondo-Montemayor L, Hernández-Escobar C, Lara-Torre E, et al. Gynecologic and Obstetric Consequences of Obesity in Adolescent Girls. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2017 Apr; 30(2): 156-168.

[8] Polotsky AJ, Hailpern SM, Skurnick JH, et al. Association of adolescent obesity and lifetime nulliparity--the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN). Fertil Steril, 2010 Apr; 93(6): 2004-11.

[9] Helvaci N, Yildiz BO. Polycystic ovary syndrome as a metabolic disease. Nat Rev Endocrinol, 2025 Apr; 21(4): 230-244.

[10] Rohm TV, Meier DT, Olefsky JM, et al. Inflammation in obesity, diabetes, and related disorders. Immunity, 2022 Jan 11; 55(1): 31-55.

[11] Huhmann K. Menses requires energy: a review of how disordered eating, excessive exercise, and high stress lead to menstrual irregularities. Clin Ther, 2020, 42(3): 401-407.

[12] 雷园婷, 马军, 胡佩瑾, 等. 2014 年中国西南地区 13 个少数民族学生首次遗

精、月经初潮现况及其与营养状况关联的研究. 中华预防医学杂志, 2019,53(5): 492-496.

[13] 郭艳梅, 郭庆奋, 王雪红. 泉州市 2022 年中小学生首次遗精,月经初潮年龄与营养状况的关系. 海峡预防医学杂志, 2024, 30(4): 19-23.

[14] Huhmann K. Menses Requires Energy: A Review of How Disordered Eating, Excessive Exercise, and High Stress Lead to Menstrual Irregularities. Clin Ther, 2020 Mar; 42(3): 401-407.

[15] Yoshitani-Kuwabara K, Yumen Y, Takayama Y, et al. High Proportions of Low Body Mass Index and Menstrual Dysfunction among Rhythmic Gymnasts: Association with Body Image Distortion and Eating Behaviors and Attitudes. J Nutr Sci Vitaminol (Tokyo), 2025, 71(6): 519-525.

[16] Amoruso I, Fonzo M, Barro A, et al. Determinants of menstrual dysfunction in the female athlete triad: A cross-sectional study in Italian athletes. Psychol Sport Exerc, 2024 Jul; 73: 102653.

[17] Rostami Dovom M, Bidhendi-Yarandi R, Mohammad K, et al. Prevalence of premature ovarian insufficiency and its determinants in Iranian populations: tehran lipid and glucose study. BMC Womens Health, 2021, 21(1): 79.

[18] El Khoudary SR, Chen X, Nasr A, et al. Greater Periaortic Fat Volume at Midlife Is Associated with Slower Gait Speed Later in Life in Women: The SWAN Cardiovascular Fat Ancillary Study. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2019, 74(12): 1959-64.